Il mito della ristrutturazione della personalità e l’idealizzazione della psicoterapia

L’idea di “ristrutturare la personalità” ha una forza retorica evidente. Suggerisce profondità, trasformazione radicale, quasi una rifondazione della persona. Però proprio per questo rischia di essere fuorviante. In clinica, il cambiamento psicologico non coincide di solito con una ricostruzione totale dell’Io, ma con un miglioramento del funzionamento: modo di percepirsi, di regolare le emozioni, di pensare, di scegliere, di stare nelle relazioni e di affrontare la vita quotidiana. I modelli contemporanei dei disturbi di personalità insistono soprattutto sul funzionamento del sé e sul funzionamento interpersonale, più che sull’idea di una personalità monolitica da rifare da zero.

Questo non significa negare che la persona possa cambiare. Significa contestare una certa mitologia del cambiamento psicologico. La domanda clinicamente più utile non è se la persona diventi “un’altra persona”, ma se diventi più capace di vivere: più stabile, più riflessiva, meno impulsiva, meno autodistruttiva, più competente nelle relazioni e nei ruoli di vita. In questa prospettiva, il bersaglio reale della cura non è una presunta rifondazione della personalità, ma il recupero del miglior livello possibile di funzionamento.

“Ma esistono evidenze che la personalità può cambiare”

Questa obiezione coglie un punto reale, ma spesso viene allargata troppo. La meta-analisi di Roberts e colleghi mostra che durante gli interventi possono esserci cambiamenti misurabili nelle misure dei tratti di personalità. Dunque sì: alcuni tratti possono cambiare. Ma da questo non segue affatto che la personalità sia un sistema compatto, rigido e coerente che poi verrebbe ristrutturato in blocco. I dati mostrano cambiamenti nelle misure dei tratti; non dimostrano una rifondazione globale della persona come sistema unitario.

Il punto decisivo è questo: dire che alcuni tratti possono modificarsi non equivale a dimostrare che la cura debba o possa riplasmare integralmente la personalità. La ricerca autorizza una tesi più sobria e più forte: il cambiamento psicologico può riguardare tratti, pattern relazionali, regolazione emotiva e livello di funzionamento. È una conclusione importante. Ma non autorizza automaticamente il linguaggio della “ristrutturazione totale”.

Cosa sono i disturbi di personalità, dal punto di vista del funzionamento

Dal punto di vista clinico più aggiornato, i disturbi di personalità non descrivono una “personalità sbagliata” da demolire e ricostruire. Descrivono piuttosto una compromissione persistente del modo in cui una persona funziona rispetto a sé stessa e rispetto agli altri. Sul versante del sé entrano in gioco identità, immagine di sé, autodirezione, continuità interna, capacità riflessiva. Sul versante interpersonale entrano in gioco empatia, intimità, reciprocità, capacità di comprendere l’altro e di mantenere relazioni sufficientemente stabili e non distruttive. Questa è la direzione dei modelli dimensionali recenti e della lettura ICD-11 centrata su gravità e domini maladattivi.

Detto in modo semplice, nei disturbi di personalità il problema centrale non è “chi è” la persona in senso essenziale, ma come riesce a stare con sé stessa, con i propri affetti, con gli impulsi, con i legami, con i conflitti e con i compiti della vita quotidiana. Per questo il bersaglio della cura non è una mitica ricostruzione della persona, ma la riduzione della compromissione del funzionamento emotivo, cognitivo, relazionale e sociale.

La cura dei disturbi di personalità è soprattutto supportiva, preventiva e abilitativo-riabilitativa

Se il nucleo clinico è il funzionamento compromesso, allora anche il linguaggio della cura deve diventare più preciso. In molti casi, soprattutto nei disturbi di personalità, la cura psicologica ha sul piano degli obiettivi una natura prevalentemente supportiva, preventiva e abilitativo-riabilitativa. È supportiva perché contiene la sofferenza, sostiene la continuità del funzionamento e rafforza un’alleanza clinica affidabile. È preventiva perché mira a ridurre crisi, acting out, autolesività, impulsività, rotture relazionali, ricadute e deterioramento sociale. È abilitativo-riabilitativa perché punta a costruire o recuperare capacità concrete: regolazione emotiva, mentalizzazione, tolleranza affettiva, flessibilità, capacità decisionale, reciprocità relazionale, adattamento sociale e continuità nei ruoli di vita.

Questa impostazione è coerente anche con la definizione OMS di riabilitazione come insieme di interventi progettati per ottimizzare il funzionamento e ridurre la disabilità nelle persone con condizioni di salute in interazione con l’ambiente. La stessa logica si adatta bene alla clinica dei disturbi di personalità, dove il punto non è “rifare” la persona, ma farla funzionare meglio nella vita reale.

Per curare un disturbo di personalità è necessario modificare i tratti?

No, non in senso forte e generale. Per curare un disturbo di personalità non è necessario dimostrare una modifica globale dei tratti o una ristrutturazione dell’intera personalità. È necessario soprattutto ridurre la compromissione del funzionamento. La domanda clinicamente più utile non è se siano cambiati “tutti i tratti”, ma se la persona regoli meglio le emozioni, abbia meno crisi, mantenga relazioni più stabili, si autodistrugga meno, lavori meglio, viva con maggiore continuità e autonomia.

Questo non rende i tratti irrilevanti. Alcuni tratti maladattivi o dimensioni tratto-correlate possono attenuarsi e il loro cambiamento può essere utile, talvolta molto utile. Però, anche quando ciò avviene, il significato clinico del cambiamento resta legato soprattutto al funzionamento. In altre parole, la modifica di alcuni tratti può essere un possibile correlato del miglioramento, ma non è sempre la condizione necessaria per poter dire che la cura sta funzionando.

Cosa significa curare un disturbo cronico

Curare un disturbo cronico non significa necessariamente eliminarlo per sempre. Il CDC definisce in modo ampio le condizioni croniche come condizioni che durano almeno un anno e richiedono attenzione continuativa o limitano le attività della vita quotidiana, o entrambe le cose. In questa logica, la cura di una condizione cronica consiste soprattutto nel ridurne il peso clinico, prevenire peggioramenti, contenere il rischio, migliorare il funzionamento e mantenere nel tempo il miglior equilibrio possibile.

Applicato ai disturbi di personalità, questo significa che curare vuol dire ridurre sofferenza e rischio, diminuire sintomi e comportamenti maladattivi, migliorare il funzionamento personale e interpersonale, prevenire ricadute e consolidare i risultati nel tempo. La cura, quindi, non va pensata solo come cancellazione dell’etichetta diagnostica, ma come lavoro clinico sul decorso, sulla stabilità e sulla qualità della vita.

Esistono evidenze di una cura definitiva dei disturbi di personalità?

La risposta più rigorosa è no, se per “cura definitiva” si intende eliminazione irreversibile e garantita del disturbo in ogni caso. La letteratura sui disturbi di personalità, in particolare sul disturbo borderline, parla soprattutto di remissione sintomatologica, recovery, ricorrenza e perdita del recovery. Questo significa che gli studi documentano miglioramenti anche importanti e duraturi, ma non autorizzano promesse assolute di guarigione definitiva.

I dati longitudinali sul disturbo borderline sono istruttivi. Nel follow-up a 10 anni si osservano alti tassi di remissione, bassi tassi di ricaduta, ma una compromissione sociale che può restare severa e persistente. Gli studi sul recovery mostrano inoltre che remissione sintomatologica e pieno recupero del funzionamento non coincidono: una parte rilevante dei pazienti migliora molto sul piano dei sintomi, mentre il funzionamento sociale e lavorativo può recuperare più lentamente o restare fragile.

Questi dati non autorizzano pessimismo, ma nemmeno trionfalismo. Dicono due cose insieme: un miglioramento forte e anche molto duraturo è possibile; però remissione sintomatologica e pieno recupero del funzionamento non sono la stessa cosa. È proprio per questo che, nella clinica dei disturbi di personalità, la categoria più utile è spesso recovery più che “guarigione definitiva”.

La psicoterapia, le evidenze e il mito della cura “più profonda”

Le linee guida e le revisioni recenti sul disturbo borderline confermano l’utilità delle psicoterapie e raccomandano assessment evidence-based, treatment planning e interventi psicosociali strutturati. Ma questo non autorizza facilmente l’idea che esista una tecnica universalmente salvifica o intrinsecamente superiore a tutte le altre. Conta molto di più la qualità del progetto clinico, la continuità del trattamento, l’appropriatezza e il lavoro sul funzionamento reale della persona.

Questo ridimensiona l’idealizzazione della psicoterapia come cura “più profonda” per definizione. La profondità della cura non si misura dal nome del setting, ma dagli obiettivi, dalla qualità clinica dell’intervento e dai risultati sul funzionamento della persona.

La cornice regolativa e il ruolo degli atti tipici dello Psicologo

Anche sul piano giuridico, la legge non costruisce una gerarchia clinica tra una cura “vera” e una cura “minore”. L’articolo 1 della Legge 56/1989 stabilisce che la professione di Psicologo comprende prevenzione, diagnosi, attività di abilitazione-riabilitazione e sostegno in ambito psicologico. L’articolo 3 stabilisce invece che l’esercizio dell’attività psicoterapeutica è subordinato a una specifica formazione professionale da acquisirsi dopo la laurea mediante corsi di specializzazione almeno quadriennali. Si tratta di una disciplina dell’esercizio professionale, non della prova che la psicoterapia sia per definizione più intensa, più profonda o più scientifica degli altri interventi psicologici.

Per questo è fuorviante contrapporre gli atti tipici dello Psicologo a una presunta cura “vera” riservata solo alla psicoterapia. Quando il bersaglio clinico centrale è il funzionamento compromesso, soprattutto nei disturbi di personalità, il lessico del sostegno, della prevenzione e della abilitazione-riabilitazione descrive spesso meglio la realtà del lavoro clinico. Gli atti tipici dello Psicologo sono già cura psicologica a pieno titolo.

Conclusione

Dire che la personalità non si ristruttura, ma si riabilita, non significa negare che la persona possa cambiare. Significa contestare una formula troppo assoluta e troppo seduttiva. Alcuni tratti possono cambiare. Alcuni pattern relazionali possono modificarsi. La sofferenza può ridursi molto. In molti casi si possono ottenere remissioni lunghe e recovery significativi. Ma il cuore della cura, soprattutto nei disturbi di personalità, resta il funzionamento: come la persona vive, sente, pensa, si regola, si relaziona e tiene insieme la propria vita.

È per questo che, in questa area clinica, parlare di cura supportiva, preventiva e abilitativo-riabilitativa è spesso più preciso e più onesto che parlare di ristrutturazione della personalità. Meno mito della rifondazione totale. Più clinica del funzionamento. Più attenzione alla vita reale della persona.